Düsseldorf: Teure Operation muss auch nicht teilweise erstattet werden

Düsseldorf: Teure Operation muss auch nicht teilweise erstattet werden

Wer sich als gesetzlich Versicherter einer teuren Spezialbehandlung unterzieht, bekommt die Kosten dafür von der Kasse auch nicht bis zu der Höhe ersetzt, die bei einer einfacheren Behandlung angefallen wären. Das hat das Sozialgericht Düsseldorf (AZ: S 9 KR 159/07) entschieden.

In dem verhandelten Fall war eine Versicherte an grauem Star erkrankt. Dabei sollten durch eine Operation ihre getrübten Augenlinsen durch monofokale Kunstlinsen ersetzt werden. Da die Frau aber den Nachteil umgehen wollte, dass die neuen Kunstlinsen eine Lesebrille erforderlich machen, ließ sie sich sogenannte Multifokallinsen implantieren.

Allerdings weigerte sich die Kasse zu zahlen. Zwar hätte sie die Kunstlinsen bezahlt, doch durch den Einsatz der besseren Linsen wurde die Operation zu einer Selbstzahlerleistung.

Vor Gericht berief sich die gesetzliche Kasse darauf, dass sich Versicherte vor einer ärztlichen Leistung außerhalb des vertragsärztlichen Systems mit der Kasse in Verbindung setzen müssen. Beschaffen sie sich Leistungen dagegen selbst, muss die Kasse nicht zahlen, es sei denn, die Kasse hat die Leistung zu Unrecht abgelehnt oder die Maßnahme ließ sich aus medizinischen Gründen nicht mehr direkt mit der Kasse klären. Da dies nicht der Fall war, sahen die Richter die Hände der Kasse gebunden.