Frankfurt/Main: Opioide als Schmerzmittel: Leitlinie soll Suchtängste abbauen

Frankfurt/Main: Opioide als Schmerzmittel: Leitlinie soll Suchtängste abbauen

Schmerzen können Menschen das Leben zur Hölle machen. Zur Behandlung steht eine ganze Reihe von Medikamenten bereit. Dazu gehören die mit dem Morphin verwandten Opioide. Nach Angaben des Deutschen Arzneimittelprüfungsinstituts (DAPI) stieg die Zahl der Kassenpatienten, die mit Opioiden behandelt wurden, zwischen 2005 und 2009 deutlich an.

Und zwar von 1,05 Millionen auf mehr als 1,2 Millionen. Zugleich stieg die durchschnittliche Packungszahl pro Patient und die Verordnung der größten Packungen. Während einerseits die Rede von einer Unterversorgung mit Opioiden für chronische Schmerzpatienten ist, die nicht an Krebs leiden, kommt auch immer wieder der Begriff Überversorgung ins Spiel.

Beides bestehe durchaus nebeneinander, sagt Prof. Wolfgang Koppert, Präsident der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) in Frankfurt. Neue Leitlinien sollen Patienten eine Orientierung über den Einsatz der Mittel geben - viele Menschen haben vor allem Angst vor einer Abhängigkeit oder Sucht.

„Opioide docken an Strukturen zur Schmerzkontrolle im Gehirn an”, erläutert Gerhard Müller-Schwefe, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS). Das heißt, sie verstärken die körpereigene Schmerzkontrolle und verändern damit die Wahrnehmung des Schmerzes. Nebenwirkungen sind bei vielen Patienten Übelkeit und Verstopfung und auch eine kognitive Beeinträchtigung.

Zu den oft als positiv empfundenen Seiteneffekten gehören eine Verbesserung der Stimmung, weniger Angst und eine wohltuende Müdigkeit. „Damit bieten sie gerade für Patienten, die wegen ihrer Angst vor Schmerzen inaktiv geworden sind, die Möglichkeit zu Mobilisation und Training.”

Die Opioide fallen in Deutschland unter die Bedingungen des Betäubungsmittelgesetzes, „denn es besteht die Gefahr des Missbrauchs (...), sofern die Mittel nicht im Rahmen der Schmerztherapie eingesetzt werden”, schreibt das DAPI. Ärzte dürfen die Mittel nur auf speziellen Rezepten verordnen, deren Gebrauch streng dokumentiert werden muss. Sie werden vor allem bei Tumoren und nach Operationen verordnet, aber auch bei mittel- bis schweren chronischen Schmerzen.

„In den 70er und 80er-Jahren waren die Opioide in Deutschland regelrecht verschrien, weil sie in hoher Konzentration Sucht erzeugend sind”, sagt Prof. Hardo Sorgatz, Psychologe an der Technischen Universität Darmstadt. „Die Industrie hat dann neue Darreichungsformen entwickelt, zum Beispiel Pflaster oder Tabletten, in denen die Wirkstoffe langsam freigesetzt werden, die Wirkung schlägt somit nicht so schnell an.” Das Risiko, von den neuen Opioiden abhängig zu werden, schätzen die Experten bei sachgemäßem Gebrauch als gering ein.

Streit gab es in den vergangenen Jahren darüber, wie viel wirksamer die Opioide im Vergleich zu anderen Schmerzmitteln sind. Sorgatz erstellte mit Kollegen für die DGSS eine Studie, in der Literatur zu Opioiden bis zum Jahr 2007 zusammengefasst wurde.

Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass sie eben bei längerer Anwendung nicht viel wirksamer sind als beispielsweise nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie Diclofenac oder Ibuprofen. Diese Ergebnisse wurden heftig debattiert. So kritisierte Müller-Schwefe von der DGS, dass die Studienlage für solch eine Aussage nicht ausreiche, und bemängelte, dass nicht alle Präparate untersucht worden seien.

Inzwischen haben insgesamt 16 Fachgesellschaften einen Konsens gefunden und eine Leitlinie zur Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht-tumorbedingten Schmerzen (LONTS) entwickelt. „Wir können einen Langzeiteffekt der Opioide aus den derzeit vorhandenen Studien nicht mit der gleichen Evidenz ableiten, wie wir dies zum Beispiel für eine Blutzucker- oder eine Bluthochdrucktherapie kennen”, sagt DGSS-Präsident Koppert.

Dennoch könne ein längerer Einsatz, also über Monate, unter anderem bei Rücken- und Nervenschmerzen sowie Rheuma angezeigt sein. „Wichtig ist aber, dass keine Monotherapie mit Opioiden bei chronischen Schmerzen betrieben wird, sondern dass zu den Medikamenten auch psycho- und bewegungstherapeutische Maßnahmen angeboten werden.”

Empfohlen wird eine Kontrolle der Behandlung spätestens alle drei Monate. Aus den Studien ergibt sich im Lauf der Anwendung eine abnehmende Wirkung der Opioide. Auch sollte sich eine Schmerztherapie immer an den Nebenwirkungen orientieren, die für jeden Patienten individuell zu betrachten seien. NSAR könnten beispielsweise zu Blutgerinnungsstörungen und Magenblutungen führen. Sie werden auch mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen in Verbindung gebracht.

Prof. Sorgatz rät Patienten, eine potenzielle Schmerzfreiheit zu nutzen. „Sind zum Beispiel die Schmerzen bei einer chronischen Gelenkentzündung verschwunden, sollte ich die Chance nutzen, mich wieder mehr zu bewegen, und so einer Versteifung der Gelenke entgegen zu wirken.” Wichtige Fragen seien, ob unter Opioiden wirklich auch der Schmerz weg sei, oder ob der Patient nicht einfach nur besserer Stimmung sei und besser schlafe - trotz der Schmerzen.

Wohin mit übrigen Tabletten?

Viele Patienten brechen laut Prof. Hardo Sorgatz von der TU Darmstadt die Einnahme von Opioiden wegen Nebenwirkungen wie Übelkeit und Verstopfung ab. Doch was tun mit übrig gebliebenen Medikamenten, die dem Betäubungsmittelgesetz unterstehen? „Sie sollten auf jeden Fall in die Apotheke gebracht werden und nicht einfach so rumliegen oder an Verwandte oder Bekannte weiter gegeben werden”, sagt er. Die Behandlung gehöre in die Hand von Ärzten.

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