Wirksam, aber gefährlich: Über den Umgang mit Schmerzmitteln

Wirksam, aber gefährlich : Über den Umgang mit Schmerzmitteln

In den USA kostet die Opioid-Krise jedes Jahr viele Menschen das Leben. Wie ist die Situation in Deutschland? Auch hier raten Mediziner zur Vorsicht im Umgang mit Schmerzmitteln.

Eine kleine Pille, ein Glas Wasser, einmal schlucken und bald sind die Schmerzen weg. Was so einfach klingt, hat den USA die sogenannte Opioid-Epidemie gebracht, die seit 20 Jahren durch das Land rollt. Durch Tabletten, die Ähnlichkeit mit Opium haben, wurden massenweise Menschen süchtig. Viele stiegen später auf andere Drogen um, auch auf Heroin. Irgendwann wurde es so schlimm, dass die Polizei Schockfotos zu twittern begann. Etwa von Eltern, weggetreten im Koma, während daneben der kleine Sohn hilflos wartete.

Zuletzt gab es zwar ein leichtes Aufatmen: Die Zahl der US-Drogentoten ging 2018 erstmals seit zwei Jahrzehnten etwas zurück – aber sie liegt immer noch auf immens hohem Niveau. Im Jahr 2018 starben nach vorläufigen Zahlen der US-Gesundheitsbehörde CDC 68.600 Menschen an einer Überdosis Drogen.

In mehr als zwei Drittel der Fälle waren Opioide der Auslöser – jene starken Medikamente, die wie Opium wirken, aber synthetisch hergestellt sind. Angesichts dieser Epidemie, die in den USA ganze Landstriche zeichnet, stellt sich die Frage: Wie sieht die Situation in Deutschland aus?

Auch hierzulande werden immer mehr sogenannte Opioid-Analgetika verschrieben: „Seit 2000 sind die Verordnungszahlen um das Zwei- bis Dreifache angestiegen“, sagt Professor Gerd Glaeske. Der Pharmaexperte der Universität Bremen ist Mitautor beim „Jahrbuch Sucht“.

Die meisten ohne Rezept

2018 waren es 8,8 Millionen Packungen, die Ärzte den Patienten verordnet haben. Das geht aus Zahlen des Instituts für Medizinische Statistik hervor. Die Industrie setzte damit im vergangenen Jahr 795,8 Millionen Euro um.

Das klingt erstmal viel, aber wenn man auf den Gesamtmarkt blickt, ist es eigentlich doch ein sehr kleiner Teil: Von den rund 140 Millionen Packungen Schmerzmittel, die in Deutschland pro Jahr verkauft werden, gehen 105 Millionen ohne Rezept über den Ladentisch der Apotheke. Nur 35 Millionen werden vom Arzt verschrieben – knapp ein Drittel. Und von denen fallen eben jene 8,8 Millionen in die Gruppe der Opioide, denen die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen „ein hohes Suchtpotenzial“ zuschreibt.

„Da muss man differenziert ran. Es geht nicht ums Verteufeln“, sagt Darius Chahmoradi Tabatabai. Der Psychiater und Psychotherapeut leitet die Hartmut-Spittler-Fachklinik für Entwöhnung in Berlin. Als Gutachter für die Deutsche Rentenversicherung sieht der 52-Jährige die ganze Bandbreite: „Es gibt Ärzte, die sich vorbildlich verhalten“, die über die Risiken aufklären. „Und es gibt verheerende Verläufe, wo ohne große Not frühzeitig mit Opioiden behandelt wurde und Menschen in eine schwere Abhängigkeit geraten sind“, berichtet er.

Foto: MHA/Herfs, Guenter

„Es ist ein Segen, dass es diese Medikamente gibt. Aber sie haben auch diesen Fluch in sich“, bringt es der Sozialmediziner auf den Punkt. In allen Fällen, wo man Schmerzen auch anders beeinflussen könne, rate er ab, das Opioid-Risiko einzugehen. „Denn dann haben die Menschen oft ein zweites Problem.“

Professor Glaeske kann „anders als in den USA in Deutschland keinen dramatischen Anstieg erkennen“. Deutschland habe vielmehr Nachholbedarf gehabt, sagt er: „Die Versorgung der Menschen mit Krebserkrankungen oder anderen schweren Leiden – gerade am Ende des Lebens – war schlecht.“ Das Schaffen von Sterbe-Hospizen habe auch bei der Schmerztherapie vieles verbessert. Inzwischen werde manches aber übertrieben: Glaeske kritisiert diese „Überversorgung“.

„Es ist gut, dass wir so viele verschiedene Schmerzmedikamente zur Verfügung haben“, sagt die Schmerztherapeutin Jutta von Gierke. „Aber wir müssen sorgfältig damit umgehen und die Verordnung immer wieder überprüfen und hinterfragen.“ Ins Schmerzzentrum Rhein-Main, in dem die Anästhesiologin arbeitet, kommen Patienten mit chronischem Schmerz. Morphine, die ebenfalls zur Gruppe der Opioide zählen, seien „für viele Menschen ein Segen“.

ARCHIV - 19.02.2013, USA, Montpelier: Das Schmerzmittel Oxycontin des Herstellers Purdue Pharma, aufgenommen in einer Apotheke. (zu dpa-Story: Schmerzmittel - Gut Ding und Droge zugleich) Foto: Toby Talbot/AP/dpa +++ dpa-Bildfunk +++. Foto: dpa/Toby Talbot

Durch die Berichte aus den USA haben viele Menschen Vorbehalte gegen solche Schmerzmittel, sagt von Gierke. Keine Schmerzmittel zu geben, kann ebenso falsch sein wie zu viele oder die falschen, sagt die Frankfurter Schmerzmedizinerin. „Wir reden von sehr potenten Medikamenten, die gehören in die Hand von Fachleuten.“

Die Idee, die das Schmerzzentrum verfolgt, kann man so zusammenfassen: Medikamente schalten den Schmerz aus, damit der Mensch sich mehr bewegen kann. Durch die Aktivität geht der Schmerz zurück. Entspannungstechniken, Psychotherapie, Physiotherapie und Naturheilkunde ergänzen das Programm. Am Ende kann die Dosis reduziert werden. In der Praxis ist das natürlich nicht so einfach. Die richtige Mischung kann Wunder wirken, die falsche fatal sein.

Schmerzmittel ist nicht gleich Schmerzmittel. Die eine große Gruppe sind Medikamente, die im Körper wirken, aber die Schmerzverarbeitung im Kopf nicht verändern. Viele davon sind frei verkäuflich. „Das wird leider immer noch unterschätzt“, sagt Darius Chahmoradi Tabatabai: „Sie machen nicht abhängig, sind aber doch ziemlich gefährlich, wenn man sie regelmäßig in hoher Dosis einnimmt.“ Sie wirken nicht im Gehirn, aber schädigen zum Beispiel die Nieren.

Riskante Benzodiazepine

Für besonders riskant hält er Medikamente, die auf das zentrale Nervensystem wirken. Benzodiazepine zum Beispiel beruhigen, lockern die Muskeln, beseitigen die Angst. Fast alle Patienten, die zur Medikamenten-Entwöhnung in die Hartmut-Spittler-Klinik kommen, sind von „Benzos“ abhängig. Trotzdem sind sie die kleinste Patientengruppe: „Nur ein Prozent der Entwöhnungstherapien in Deutschland wird bei reiner Medikamentenabhängigkeit durchgeführt.“ In der Hartmut-Spittler-Klinik waren es zuletzt fünf von rund 350.

„Bei jüngeren Menschen, die körperlich gesund sind, kann es sein, dass das Problem lange Zeit unbemerkt bleibt“, sagt Darius Chahmoradi Tabatabai. Ein junger Mensch, der ansonsten gesund ist, aber etwa nach einem Unfall Schmerzen hat, kann mit Opioiden lange Zeit gut zurechtkommen. Er kennt Patienten, bei denen das zehn Jahre gutging.

Dann aber kommt ein Punkt, an dem es ernst wird. Zum Beispiel mit dem Alter: Der Stoffwechsel verändert sich, die Substanzen wirken anders, oft stärker. Oder eine andere Krankheit kommt dazu, der Patient nimmt weitere Medikamente – die Wechselwirkungen könnten fatal sein.

In den USA ist der Gebrauch von Opioiden ein Problem: Ein Arzt der Feuerwehr von Cincinnati (USA) verabreicht einem Mann Naloxon als Gegenmittel gegen eine mögliche Überdosierung durch ein Opioid. Foto: dpa/John Minchillo

Für die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen sind Opiate und Opioide „nicht nur die wirkungsvollsten schmerzstillenden Substanzen, ihnen wird auch gleichzeitig das – noch vor Alkohol – stärkste suchterzeugende Potenzial zugeschrieben“. Opiate sind Mittel, deren Wirkstoffe aus natürlichem Opium (Schlafmohn) gewonnen werden; Opioide wirken ähnlich, werden aber synthetisch hergestellt.

Wenn das Schmerzmittel zur Sucht geworden ist, geht es um etwas anderes als um den Schmerz: Die Einnahme zielt dann „auf die euphorisierende Wirkung der Substanzen“. Denn auch das gehört den Nebenwirkungen: „Es werden nicht nur körperliche, sondern auch seelische Schmerzen betäubt. Angst, Spannung und Unlust werden beseitigt und stattdessen stellt sich ein Gefühl von Euphorie, Zufriedenheit, Angstfreiheit sowie ein lustbetontes ekstatisches Erleben ein“, erläutern die Experten der Hauptstelle.

Patient nimmt Schäden in Kauf

Die Weltgesundheitsorganisation WHO definiert Abhängigkeit in ihrem Krankheiten-Katalog als ICD-10. Dazu gehören: starkes Verlangen, die Kontrolle geht verloren, man braucht höhere Dosen für die gleiche Wirkung, andere Themen werden vernachlässigt, der Patient nimmt Schäden bewusst in Kauf. Von Sucht spricht die WHO, „wenn mindestens drei dieser Kriterien gleichzeitig erfüllt sind“.

Gefährdet sind die Arbeitstiere. „Menschen mit sehr hoher Leistungsorientierung“, nennt sie Darius Chahmoradi Tabatabai. Menschen, oft männlich, oft älter, „die ihre Reserven aufgebraucht haben“. Schmerz ist ein Warnsignal – das Signal sagt: Mach mal weniger! Manche Menschen jedoch, die nicht auf ihren Körper hören, überfahren dieses Signal – immer und immer wieder.

Die Folge: Sie reagieren zunehmend intensiver auf Schmerz, bekämpfen ihn mit Medikamenten, um durchhalten zu können – am Ende steht oft die Abhängigkeit. „Solche Bilder habe ich in Gutachten sehr häufig gesehen“, sagt Darius Chahmoradi Tabatabai.

„Ich schätze, dass das weniger als ein Prozent der Menschen betrifft, die Opioide verschrieben bekommen“, sagt Professor Glaeske mit Blick auf Deutschland. Das wären etwa 30.000 Patienten. Eine harte Quelle gibt es für diese Zahl nicht: Es sind hochgerechnete Werte von Schmerztherapeuten, die sowohl mit der Therapie wie mit Entzug zu tun haben.

Opioid-Krise in den USA: Um gegen die Zulassungspraktiken zu protestieren, haben Demonstranten leere Pillen-Dosen vor den Hauptsitz des Department of Health and Human Services (FDA) in Washington gelegt. Foto: dpa/Patrick Semansky

Zwar leiden 1,2 bis 1,5 Millionen Menschen in Deutschland an Arzneimittelabhängigkeit, dabei geht es aber meistens um Beruhigungs- und Schlafmittel. „Aus der kurzfristigen und kontrollierten Anwendung von stark wirksamen Schmerzmitteln entstehen nicht zwangsläufig Abhängigkeiten“, betont Glaeske.

Auch in Jutta von Gierkes Praxis kommt das ihrer Einschätzung nach selten vor: Maximal bei drei Prozent der Patienten hat das Team einen solchen Verdacht. Hellhörig werden die Mediziner, wenn der Patient zum Beispiel ohne Rücksprache die Dosis steigert. Oder wenn er sich weigert, eine Alternative zu testen. Oder zu illegalen Methoden greift: Rezepte fälscht oder auf dem Schwarzmarkt kauft.

„Nach dem Absetzen gehen die Menschen durch ein ziemliches Stahlbad der Gefühle“, sagt der Chefarzt der Entwöhnungsklinik: Der Schmerz kehrt zurück, andere Medikamente wirken nicht so gut. „Viele reagieren erst einmal mit Abwehr, wenn man ihnen die Alternativen aufzeigt“, berichtet Darius Chahmoradi Tabatabai.

Nach dem Entzug, der einige Wochen dauert, folgt die Entwöhnungsphase, die mehrere Monate brauchen kann. Dazu gehört Psychotherapie und Sport. Und vor allem eine andere Einstellung zum Schmerz: „Man muss lernen, dass man den Schmerz nicht ganz beseitigen kann, sondern dass es darum geht, mit dem Schmerz umzugehen“, sagt der Arzt. Die Patienten üben zum Beispiel, dass sie trotz Schmerz Dinge genießen und Freude empfinden können. Aber: „Die Rückfallgefahr ist immens hoch“, sagt der Mediziner.

Auf dem Schwarzmarkt erhältlich

Die Situation in Deutschland ist mit den USA nicht vergleichbar – das betonen alle Experten. Pharmafirmen dürfen dort für verschreibungspflichtige Medikamente werben. In Deutschland ist das verboten. Ärzte verschreiben dort viel freizügiger – vielfach auf den drängenden Wunsch der Patienten. Außerdem ist fast alles auf dem Schwarzmarkt erhältlich. Wenn wirklich jemand ein Suchtverhalten entwickelt, findet er bei uns zudem leichter Hilfe, sagt der Chefarzt der Berliner Entwöhnungsklinik. „Die Kontrollmechanismen in Deutschland sind viel besser und intensiver“, ergänzt der Experte Glaeske. Der Arzt, die Apotheke, die Kasse und eine Bundesopiumstelle „schauen da drauf“.

In den USA hat sich das Problem heute oft in die Illegalität verschoben. Seit Oxycontin und ähnliche stark abhängig machende Mittel weniger freizügig verschrieben werden, greifen die Abhängigen zu illegalen Drogen wie Heroin. Auch in Deutschland gibt es eine „Dunkelziffer illegaler Konsumenten“, sagt Gerd Glaeske. „Deren Zahl kann aber nur bedingt geschätzt werden: Vielleicht erhöht sich die Gesamtanzahl der Abhängigen noch einmal um die Hälfte.“