Welche Medizin wollen wir uns leisten?

Von: Axel Borrenkott
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An ihm bleibt es hängen: Wenn „die Politik” nicht festlegt, was Patienten zusteht, droht eine heimliche Verweigerung von Leistungen das Vertrauen zwischen Arzt und Patient zu zerstören. Foto: Imago/P. Widmann

Aachen/Düsseldorf. Dass 85-Jährige auf Kosten der Solidargemeinschaft noch ein künstliches Hüftgelenk bekommen, davon hielt Philipp Mißfelder „nichts”. Für diese Unverschämtheit bekam der Vorsitzende der Jungen Union ordentlich was auf die Ohren. Das war vor sieben Jahren.

Seither traut sich kein Politiker mehr - nicht einmal Roland Koch - das heißeste Eisen der Gesundheitspolitik anzufassen - und zuzugeben: Nicht mehr jeder Patient kann bekommen, was er möchte. Dabei werden in Wirklichkeit längst sogar notwendige ärztliche Leistungen vorenthalten, aber heimlich. Es wird dringend Zeit, endlich offen zu machen, welche Behandlungen von der Krankenkasse in Zukunft gezahlt werden können und sollen. Zusatzbeiträge und Kopfpauschalen-Debatten vernebeln das Problem nur.

Unter Wissenschaftlern und in der organisierten Ärzteschaft wird das Thema seit Jahren diskutiert. Aber jedesmal, wenn etwa der Präsident der Bundesärztekammer Jörg-Dietrich Hoppe, wie zuletzt auf dem Ärztetag 2009, eine „Prioritätenliste” fordert - was also zuerst und was zuletzt therapiert werden soll - gibt es einen Aufschrei unter Ärzten, Politikern und sogar Kassenvertretern.

Die heutige Chefin der BEK und vormalige NRW-Gesundheitsministerin Birgit Fischer (SPD) jaulte, das sei „Panikmache und Verunsicherung der Patienten”. Die damalige Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) lehnte einen „Prioritätenkatalog” kategorisch ab. Und ihr Nachfolger Philipp Rösler (FDP) ließ im Dezember 2009 verlauten: „Überlegungen zu einer Priorisierung stehen nicht auf der Tagesordnung des Bundesministeriums für Gesundheit.”

50000 Euro für einen Monat

Das mag im Wortsinne nicht gelogen sein, ist mit Sicherheit aber nicht die ganze Wahrheit. Jedes zuständige Ministerium und jede Krankenkasse arbeitet an diesem Thema: Kann sich die alternde Gesellschaft noch dieses teure Gesundheitssystem leisten, ohne Prioritäten zu setzen? Übrigens diskutiert auch der Nationale Ethikrat seit einem Jahr darüber, hinter geschlossenen Türen.

Zweifellos ist kaum eine gesellschaftliche Aufgabe schwieriger als die, Regeln darüber aufzustellen, wer wann noch welche Therapie bezahlt bekommt - oder eben nicht. Wer traut sich denn den Daumen zu heben oder zu senken, wenn die Frage zu beantworten ist, ob sich eine Chemotherapie bei Krebs für 50.000 Euro noch lohnt, wenn der Patient damit statistisch noch 1,2 Monate länger lebt? Oder eben die Hüfte für die 85-Jährige, die nach ärztlicher Prognose kaum Aussicht hat, noch einmal gehen zu lernen?

Das Problem ist aber, dass Leistungskürzungen längst gängige Praxis unter Ärzten sind. Bei einer anonymen Befragung in einem Krankenhaus gaben Dreiviertel der Ärzte zu, dass sie schon ein- oder mehrmals Behandlungen aus Kostengründen (die auch ihre Karriere gefährden könnten) verweigert haben.

Fortschrittsfalle?

Das vielzitierte Wort von der Zwei-Klassen-Medizin greift auch zu kurz. Sicherlich trifft aber zu, dass im Zweifel eher die informierten und durchsetzungsfähigen Patienten bekommen, was sie wollen. Die meisten Betroffenen aber haben keine Ahnung, was ihnen zusteht. „Weil alles versprochen wird, aber nicht gehalten werden kann, erfolgt die Rationierung im Stillen, auch durch Wartelisten für Behandlungen oder deren Verweigerung”, sagt Frank-Ulrich Montgomery, immerhin Vizepräsident der Bundesärztekammer. „Offiziell müssen wir unseren Patienten vermitteln, dass sie alles medizinisch Notwendige bekommen. Dabei wissen wir, dass das nicht stimmt.” So der Präsident der „Freien Ärzteschaft”, Martin Grauduszus, in „Die Zeit”.

An diesem Punkt setzte jetzt eine hochkarätig besetzte Veranstaltung der Nordrhein-Westfälischen Akademie der Wissenschaften und Künste in Düsseldorf an: „Die Fortschrittsfalle der Medizin - Wieviel Gesundheit können wir uns leisten?” Unter der Moderation von Thomas Schmitz-Rode, Direktor des Instituts für Biomedizinische Technik der RWTH, waren sich alle Referenten einig: „Wir haben gar nicht mehr die Wahl. Die Rationierung im Gesundheitswesen kommt”, so Walter Krämer von der TU Dortmund.

Der Wirtschafts- und Sozialstatistiker führte in fast kabarettistischer Manier vor, was der immer größer und teurer werdende medizinische Fortschritt eben auch bedeute: „Dieser Fortschritt ist ein ganz großer Segen für die Menschen. Aber gerade der Erfolg erzeugt die überproportionale Nachfrage nach Behandlungen.” Nirgendwo gäbe es zum Beispiel so viele Nierenkranke wie in Deutschland. „Nicht, weil die Medizin so schlecht ist, sondern weil sie so gut ist.” Die Behandlung von früher tödlichen Krankheiten mache ja nicht unsterblich, sondern „in erster Linie Platz für die nächste Krankheit”. So gesehen waren die Menschen vor der heutigen Rundum-Medizin eher tot, aber im Schnitt gesünder.

Der Medizinbetrieb leide, so Krämer, nicht am Mangel, sondern am „Übermaß seiner Möglichkeiten”. Eine Rationierung der Leistungen sei zwar unausweichlich, könne aber „human und sozialverträglich” gelingen. Krämer gestand Sympathie für den New Yorker Bürgermeister Edward Koch, der in den 80er Jahren aus Kostengründen eine Verbrennungsklinik verhindert habe. Die Klinik hätte die Wahrscheinlichkeit für jeden New Yorker, nicht an seinen etwaigen Brandverletzungen zu erliegen, „gerade einmal um ein 10.000stel Prozent erhöht”, rechnete Krämer vor.

Anspruch der Versicherten

Solche „Flucht auf die Wahrscheinlichkeitsebene” waren Schmitz-Rode und dem nächsten Referenten, Eckhard Nagel, allerdings nicht geheuer. Schließlich gehe es um das individuelle Schicksal eines Patienten und das ärztliche Berufsethos. Der Bayreuther Professor für Medizinmanagement stellte klar, dass „der einzelne Versicherte erwarten kann, dass das Versprechen auf Versorgung eingelöst wird”. Bedarf an Behandlung sei vorhanden und werde nicht durch neue Therapien erzeugt. Doch es führe „kein Weg daran vorbei, Entscheidungskriterien zu entwickeln, wie in Zukunft die Mittel im Gesundheitswesen verteilt werden sollen”.

Nagel, auch Chefarzt des Transplantationszentrums der Klinik Augsburg sowie Mitglied des Nationalen Ethikrats, konnte aber mehr die Nöte der „Verteilungsgerechtigkeit” in der Organtransplantation vorführen als Lösungen für Verteilungs-Kriterien anzubieten, die sich vielleicht übertragen ließen. „Das Alter spielt natürlich eine große Rolle.” Der Rest war rangfreie Aufzählung: Dringlichkeit, Kosten, Nutzen, Lebensweise, Verhältnismäßigkeit, ....

Spätestens hier spürt man, wie unheimlich schwierig es wird, wenn sich wirklich einmal jemand traut, eine Prioritätenliste vorzulegen, wie es sie etwa in Schweden gibt. Es sei auch nicht fair, meinte Nagel, das nur den Politikern zuzuschieben: „Das Thema wird ja auch in der Bevölkerung nicht wirklich diskutiert.”

Der Kölner Medizinethiker und -historiker Klaus Bergdolt wies schließlich eindringlich auf das „fatale Stimmungstief in den Krankenhäusern” hin, das der „Einbruch der betriebswirtschaftlichen Grundsätze” in den Krankenhäusern erzeugt habe. Krankenpflege könne eben nicht „marktgängig” sein.

Fetisch Gesundheit

Kriterien für eine gerechte und bezahlbare Medizin hatte auch Bergdolt nicht anzubieten. Vielmehr eine ethisch-existenzielle Wende auf der Seite des Kranken. „Es geht nur über eine mentale Neustrukturierung. Dass Krankheit etwas ist, aus dem man auch Gewinn schöpfen kann, das man nicht nur als Katastrophe sieht.” Das ist nun eher eine antimoderne Philosophie, eine Zumutung in der fortschrittsgläubigen Welt, in der „Gesundheit zum Fetisch geworden ist”, wie es eine Ärztin ausdrückte. „Aber in 10, 15 Jahren wird man das wieder sagen dürfen, dass man aus Krankheit auch Werte schöpfen kann”, ist Bergdolt überzeugt.

Um so eher, sollte man meinen, müssten bis dahin Gesundheitspolitiker einen Plan haben, wer noch die Hüfte oder die Chemotherapie bekommen soll. Oder ob das gar nicht die Frage ist. Der einzelne Arzt kann es jedenfalls nicht entscheiden. Eine heimliche Verweigerung von Leistungen aber zerstört das Vertrauen zwischen Arzt und Patient.
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